In tema di infezioni nosocomiali, compete alla struttura sanitaria la prova di aver adottato tutte le cautele prescritte dalle vigenti normative e dalle leges artis al fine di prevenire l’insorgenza di patologie infettive, e di aver applicato i protocolli di prevenzione delle infezioni richiesti nel caso specifico.
Oggi vi segnalo una recente ordinanza della Cassazione Civile (n. 24916 del 1 settembre 2026) che torna sul tema, sempre dibattuto, delle infezioni nosocomiali e legate all’assistenza (cd. ICA).
Il caso
A seguito di un trauma, un paziente anziano riporta la frattura sottocapitata del femore destro, per la quale viene sottoposto ad intervento chirurgico presso una struttura ospedaliera; dopo una settimana viene dimesso, ma viene nuovamente ricoverato quattro giorni dopo per riferito vomito caffeano.
Nel corso di tale secondo ricovero viene disposta analisi urinocolturale, da cui emerge un’infezione alle vie urinarie da Serratia Marcescens; nonostante somministrazione di terapia antibiotica mirata, il paziente decede qualche giorno dopo, con diagnosi di “sepsi, infezione delle vie urinarie, cardiopatia ipertensiva e sindrome da immobilizzazione”.
I parenti del paziente procedono dunque in giudizio contro la ASL, assumendo che la morte del loro caro sia stata conseguenza di un’infezione contratta in corso del primo ricovero e chiedendo la condanna della stessa ASL al risarcimento dei danni subiti.
L’esito dei giudizi di primo e di secondo grado
Dalla consulenza tecnica disposta dal Tribunale d’ufficio emerge che:
– l’infezione è stata senz’altro contratta in ambiente ospedaliero, verosimilmente in conseguenza del posizionamento del catetere vescicale;
– la ASL non ha dimostrato di avere adottato tutte le misure necessarie a prevenire o ridurre al minimo le infezioni nosocomiali, indicate dalla legge e dalle linee-guida internazionali;
– la prima dimissione del paziente è stata incauta, in quanto lo stesso “presentava un quadro leucocitario instabile con tendenza alla crescita“; nel caso in cui il paziente non fosse stato dimesso e quindi la terapia antibiotica per contrastare l’infezione fosse stata iniziata immediatamente, il decesso verosimilmente sarebbe stato ritardato quanto meno di alcuni mesi. Chiamato a chiarimenti, il consulente tecnico afferma che, se non avesse contratto l’infezione nosocomiale, il paziente “con alta probabilità avrebbe avuto una fisiologica sopravvivenza“.
Il Tribunale, pur apprezzando l’origine nosocomiale dell’infezione, giudica appropriata la profilassi antibiotica somministrata al paziente e, ritenendo l’infezione solo una concausa del decesso – in considerazione della condizione di immunodepressione in cui il paziente versava già in precedenza – condanna la ASL a risarcire il danno da perdita del rapporto parentale in soli termini di anticipazione della morte del congiunto, determinata dalla “dimissione incauta”.
La Corte d’Appello conferma la sentenza di primo grado.
Vediamo qual è l’esito della rivalutazione da parte della Cassazione.
Il tempo costituisce una componente essenziale del bene vita
La Suprema Corte evidenzia innanzitutto come l’onere della prova in giudizio, dal lato dei parenti della vittima, sia stato soddisfatto:
- è infatti pacifico che l’infezione abbia avuto una genesi nosocomiale;
- secondo il consulente d’ufficio, il decesso del paziente è stato quanto meno anticipato a causa dell’infezione.
Sottolinea l’ordinanza:
“L’elemento tempo costituisce una componente essenziale del bene vita, cosicché ogni fatto imputabile che ne determini l’anticipata cessazione, influenzando un fattore patogenetico già esistente e costituente la causa clinica del decesso, costituisce concausa di esso, incidendo sul decorso della malattia, anche se questa abbia sin dall’inizio una prognosi infausta (vedi Cass. n. 5962 del 2000).”
Chiarita la genesi nosocomiale dell’infezione ed il suo impatto causale nell’anticipato exitus del paziente, la Suprema Corte si concentra a valutare se l’ASL abbia provato, o meno, di aver adottato tutte le misure richieste per scongiurare l’infezione.
Sotto questo profilo, come già visto, la valutazione dei consulenti tecnici d’ufficio è stata senz’altro negativa: “parte convenuta non ha fornito alcuna ‘prova positiva’ di aver messo in opera tutte quelle necessarie procedure, misure di prevenzione, ed adempimenti di sanificazione e di asepsi della struttura, degli ambienti, dei mezzi e del personale addetto, come suggeriti dalle norme di legge e dalle linee guida internazionali, finalizzate ad evitare o ridurre il rischio di contaminazione di qualsiasi infezione anche nosocomiale“.
Ciò nonostante, la Corte d’Appello ha confermato la sentenza di primo grado, in quanto:
– nel registro di sala operatoria si dà atto della pulizia del sito da operare, della preparazione del campo sterile con telini monouso e della somministrazione di antibiotici al paziente; nella cartella clinica del paziente era contenuto il certificato di pulizia e sanificazione del suo posto letto, eseguita in una data specifica durante il primo ricovero, con attestazione del rispetto delle linee guida dettate in materia di salute e sicurezza dei lavoratori e delle linee guida ISO 9001;
– nessuna contestazione è stata mossa dalle controparti con riferimento a quanto sopra.
La posizione della Cassazione in merito alla responsabilità della struttura per le ICA
Secondo la Cassazione, la motivazione della sentenza della Corte d’Appello non è condivisibile, sia perché ignora totalmente le valutazioni della consulenza d’ufficio in ordine all’insufficienza delle cautele adottate dalla ASL in tema di cd. prevenzione perioperatoria, sia perché, in ordine al riparto dell’onere probatorio, contrasta con l’orientamento consolidato della Suprema Corte in materia e, in particolare, con i principi indicati nella pronuncia della Cassazione n. 6386 del 3 marzo 2023 (da me commentata qui: “Infezioni nosocomiali: la Cassazione torna sull’onere della prova (parte II)“), espressamente richiamati dall’ordinanza in commento:
“in tema di infezioni nosocomiali… in applicazione dei principi sul riparto dell’onere probatorio in materia di responsabilità sanitaria, secondo cui spetta al paziente provare il nesso di causalità fra l’aggravamento della situazione patologica (o l’ insorgenza di nuove patologie) e la condotta del sanitario, mentre alla struttura sanitaria compete la prova di aver adempiuto esattamente la prestazione o la prova della causa imprevedibile ed inevitabile dell’impossibilità dell’esatta esecuzione, con riferimento specifico alle infezioni nosocomiali, spetterà alla struttura provare
1) di aver adottato tutte le cautele prescritte dalle vigenti normative e dalle leges artis, al fine di prevenire l’insorgenza di patologie infettive;
2) di dimostrare di aver applicato i protocolli di prevenzione delle infezioni nel caso specifico; di tal che la relativa fattispecie non integra un’ipotesi di responsabilità oggettiva.”
Sempre in base alla stessa pronuncia, al fine dell’affermazione della responsabilità della struttura sanitaria, rilevano principalmente tre criteri:
- il criterio temporale, e cioè il numero di giorni trascorsi tra le dimissioni dall’ospedale e l’emergere dell’infezione;
- il criterio topografico, ovverosia l‘insorgenza dell’infezione nel sito chirurgico interessato dall’intervento in assenza di patologie preesistenti e di cause sopravvenute eziologicamente rilevanti, da valutarsi secondo il criterio della cd. “probabilità prevalente”, e
- il criterio clinico, in base al quale, in ragione della specificità dell’infezione, sarà possibile verificare quali, tra le necessarie misure di prevenzione, era necessario adottare.
Ricordiamo che, secondo la Cassazione, a fronte della prova presuntiva della contrazione dell’infezione in ambito ospedaliero, gli oneri gravanti sulla struttura sanitaria “ai fini della dimostrazione di aver adottato, sul piano della prevenzione generale, tutte le misure utili alla prevenzione delle ICA”, devono includere, in linea generale (tenuto però presente quanto sopra visto in merito alla specificità delle misure da adottare) quanto segue:
“a) l’indicazione dei protocolli relativi alla disinfezione, disinfestazione e sterilizzazione di ambienti e materiali;
b) l’indicazione delle modalità di raccolta, lavaggio e disinfezione della biancheria;
c) l’indicazione delle forme di smaltimento dei rifiuti solidi e dei liquami;
d) le caratteristiche della mensa e degli strumenti di distribuzione di cibi e bevande;
e) le modalità di preparazione, conservazione ed uso dei disinfettanti;
f) la qualità dell’aria e degli impianti di condizionamento;
g) l’attivazione di un sistema di sorveglianza e di notifica;
h) l’indicazione dei criteri di controllo e di limitazione dell’accesso ai visitatori;
i) le procedure di controllo degli infortuni e delle malattie del personale e le profilassi vaccinali;
j) l’indicazione del rapporto numerico tra personale e degenti;
k) la sorveglianza basata sui dati microbiologici di laboratorio;
I) la redazione di un report da parte delle direzioni dei reparti;
I) la redazione di un report da parte delle direzioni dei reparti da comunicare alle direzioni sanitarie al fine di monitorare i germi patogeni-sentinella;
m) l’indicazione dell’orario della effettiva esecuzione delle attività di prevenzione del rischio.”.
Per concludere
Alla luce di quanto precede, la Suprema Corte ha accolto il ricorso dei parenti del paziente e rinviato il caso alla Corte d’Appello di provenienza, in diversa composizione, affinché riveda la pronuncia alla luce dei principi sopra ricordati.
Ci aggiorniamo presto con un nuovo, interessante argomento!
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