In tema di responsabilità medica, la difettosa tenuta della cartella clinica da parte dei sanitari non può pregiudicare il paziente sul piano probatorio, al quale, anzi, in ossequio al principio di vicinanza della prova, è dato ricorrere a presunzioni se la prova diretta dei fatti sia impossibile proprio a causa del comportamento della parte contro la quale deve dimostrarsi il fatto invocato.
Oggi vi segnalo un’interessante ordinanza della Cassazione Civile (n. 4704 del 2 marzo 2026) in tema di incompletezza della cartella clinica e prova di eventuali complicanze.
Il caso
Un signore si sottopone ad intervento chirurgico di erniectomia cervicale, a seguito del quale riporta la paralisi della corda vocale destra. Il paziente si rivolge quindi al Tribunale per ottenere il risarcimento dei danni, domanda che tuttavia viene disattesa per le seguenti ragioni:
- la lesione del nervo laringeo è riportata in letteratura come complicanza dell’intervento di erniectomia, con valori percentuali compresi fra il 3% ed il 18%;
- i consulenti tecnici d’ufficio avevano confermato che l’intervento era stato correttamente indicato ed eseguito, ma che ciò che non escludeva la possibile occorrenza di una complicanza quale la disfonia da paralisi nel nervo laringeo occorsa nel caso concreto;
- pur considerando che il consenso del paziente all’intervento chirurgico risultava prestato sulla base di una non corretta informazione – in particolare per quanto concerne la descrizione delle probabili complicanze dell’intervento – il paziente non aveva fornito alcun elemento volto a dimostrare che, ove correttamente informato, avrebbe deciso di non sottoporsi al trattamento chirurgico.
Alla luce di quanto precede, il Tribunale ha ritenuto insussistente qualsiasi responsabilità professionale in capo all’equipe medica e ha rigettato la domanda risarcitoria.
Il giudizio in grado d’appello
La Corte d’Appello accoglie invece il ricorso del paziente, ritenendo in particolar modo insoddisfacente la relazione dei consulenti tecnici, che avevano giudicato l’intervento eseguito correttamente nonostante l’assoluta lacunosità della cartella clinica. Infatti, secondo i giudici, occorre tenere presente che
“dall’esame della cartella concernente l’eseguito intervento chirurgico non v’è alcuna descrizione circa l’eventuale manovra di isolamento del nervo laringeo, nella prospettiva di rendere lo stesso visibile e, quindi, di scongiurarne la lesione iatrogena.”
Il concetto di complicanza rilevante per il diritto
In punto di complicanza ed onere della prova in giudizio, la citata sentenza ricorda quanto segue:
“al medico convenuto in un giudizio di responsabilità non basta, per superare la presunzione posta a suo carico dall’art. 1218 c.c., dimostrare che l’evento dannoso per il paziente rientri astrattamente nel novero di quelle che nel lessico clinico vengono chiamate “complicanze”, rilevate dalla statistica sanitaria.
Infatti, la nozione di complicanza indicativa nella letteratura medica di un evento, insorto nel corso dell’iter terapeutico, astrattamente prevedibile ma non evitabile, è priva di rilievo sul piano giuridico, nel cui ambito il peggioramento delle condizioni del paziente può solo ricondursi a un fatto o prevedibile ed evitabile, e dunque ascrivibile a colpa del medico, ovvero non prevedibile o non evitabile, sì da integrare gli estremi della causa non imputabile…
Va aggiunto che, in ogni caso di “insuccesso” dell’intervento, incombe al medico l’onere di dimostrare la particolare difficoltà della prestazione (…), con la conseguenza che, nella specie, nulla avendo i sanitari allegato, ancor prima che provato, circa la difficoltà dell’intervento, deve ritenersi che si era in presenza di un’operazione di routine… i convenuti avrebbero dovuto superare la presunzione che la complicanza della lesione del nervo laringeo fosse stata determinata dalla loro responsabilità, dimostrando, al contrario, che essa derivasse da un evento imprevisto ed imprevedibile secondo la diligenza qualificata in base alle conoscenze tecnico-scientifiche del momento”.
Secondo la Cassazione, le conclusioni della Corte d’Appello nel caso in commento sono coerenti col riferito concetto di complicanza giuridicamente rilevante: pertanto, qualora manchi la prova che il fatto dannoso occorso è stato imprevedibile o inevitabile secondo la diligenza qualificata esigibile dal professionista medico, ed altresì manchi la deduzione e la prova della speciale difficoltà dell’intervento, l’intervento stesso va annoverato fra quelli routinari e l’evento dannoso risulta ascrivibile a colpa del medico.
La lacunosità della cartella clinica non può danneggiare il paziente
Con altro motivo di ricorso, i ricorrenti contestano che la Corte di Appello avrebbe implicitamente ammesso ed accolto una domanda risarcitoria presentata tardivamente dal paziente, avente per oggetto la carente prestazione del consenso informato, fondamentalmente basata sulla considerazione della lacunosità della cartella clinica.
Secondo la Corte di Cassazione, però, anche questo motivo di impugnazione è infondato, posto che la decisione del grado d’appello non ha affatto accolto una domanda tardiva del paziente fondata su documentazione incompleta, ma si è diversamente limitata a valorizzare la lacunosità della cartella clinica, lamentata anche dai consulenti tecnici del Tribunale, aggiungendo che
“la difettosa tenuta della cartella clinica da parte dei sanitari non può pregiudicare sul piano probatorio il paziente, al quale anzi, in ossequio al principio di vicinanza della prova, è dato ricorrere a presunzioni se sia impossibile la prova diretta a causa del comportamento della parte contro la quale doveva dimostrarsi il fatto invocato”.
In altri termini il medico – il quale è tenuto a compilare la cartella clinica in modo preciso, tempestivo e completo – non potrà mai trarre beneficio da eventuali carenze nell’adempimento di tale obbligo e, in caso di contenzioso con il paziente, non potrà contestare la mancata prova delle allegazioni del paziente basata su tale carenze; al contrario, il paziente, impossibilitato a provare le proprie affermazioni in forza proprio dell’omissione medica nella compilazione della cartella, sarà ammesso a provare le proprie allegazioni anche mediante presunzioni.
La posizione è basata su giurisprudenza consolidata. Sul punto, vedi anche le numerose decisioni pubblicate nel mio blog con il tag “cartella clinica”.
Per concludere
Alla luce di quanto precede, la Cassazione ha rigettato il ricorso e condannato la parte ricorrente al pagamento delle spese di lite ed al versamento di un ulteriore importo a titolo di contributo unificato, pari a quello previsto per il ricorso.
Ci aggiorniamo presto con un nuovo, interessante argomento!
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