La tenuta della cartella clinica è atto di esclusiva pertinenza e responsabilità del sanitario, al quale spetta la fedele ed analitica descrizione della procedura eseguita, quale prestazione intellettuale e professionale che sfugge alla sfera della colpa organizzativa della struttura sanitaria.
Oggi vi segnalo una recente ordinanza della Cassazione Civile (n. 6499 del 18.3.2026) sul tema della responsabilità per eventuali carenze della cartella clinica e del relativo impatto sull’onere della prova in giudizio.
Il caso
Una signora si sottopone ad un intervento di artroscopia alla spalla presso una clinica privata; sennonché, durante le manovre anestesiologiche, la stessa riporta un arresto cardiaco, al quale segue un gravissimo danno neurologico da ipossia cerebrale ed uno stato di invalidità pressoché totale.
La paziente, il marito ed i figli instaurano dunque una causa risarcitoria milionaria nei confronti della clinica, che chiama a sua volta in causa l’anestesista ed il chirurgo; tutti chiamano in giudizio le proprie assicurazioni.
Il Tribunale afferma la corresponsabilità dei sanitari e della struttura nella causazione del danno e li condanna al risarcimento nei confronti dei danneggiati per oltre un milione e mezzo di euro. La Corte d’Appello, sulla base di nuova consulenza tecnica, riforma parzialmente la sentenza di primo grado, riconducendo l’evento lesivo ed il grave danno subito dalla paziente esclusivamente ad un errore nella gestione del trattamento anestesiologico ed escludendo profili di responsabilità a carico del chirurgo o afferenti al profilo organizzativo della clinica.
La posizione della clinica…
In particolare, secondo i giudici d’appello, nessun inadempimento può essere imputato alla struttura sanitaria, posto che:
– la clinica aveva messo a disposizione degli anestesisti un farmaco (la bupivacaina) regolarmente registrato ed ampiamente utilizzato nella pratica;
– la struttura disponeva di idonee procedure per la gestione delle emergenze, nelle quali era previsto che i medici potessero ed anzi dovessero autonomamente valutare anche eventuali trasferimenti d’urgenza dei pazienti;
– infine, la clinica aveva superato con esito positivo tutti i controlli svolti nei suoi confronti sia dalla Regione che dagli enti di certificazione addetti al controllo di qualità.
… e quella dell’anestesista
D’altra parte, l’anestesista sarebbe incorso in un duplice errore tecnico, consistente:
- prima, nell’accidentale iniezione intratecale dell’anestetico, circostanza idonea ad innescare un blocco spinale totale o una tossicità sistemica immediata, e
- poi, nell’omessa diagnosi dei segni della crisi sistemica, quali la caduta della saturazione all’86% ed i sintomi di ipoperfusione cerebrale, mancanza che avrebbe condotto ad un fatale ritardo nella gestione della crisi.
L’iniezione di bupivacaina, sebbene corretta nel dosaggio, diviene infatti uno strumento dannoso se non somministrata secondo la rigorosa tecnica dei “piccoli boli” alternati a costanti manovre di aspirazione; anche la fase successiva all’iniezione richiede un monitoraggio costante dei parametri vitali, finalizzato ad intercettare tempestivamente i segni prodromici di un’eventuale crisi cardiorespiratoria e, in caso di necessità, l’immediata somministrazione di un vasocostrittore, come l’efedrina, idoneo a scongiurare la tossicità sistemica.
“È stata, dunque, la ritenuta convergenza tra un’esecuzione tecnica priva delle doverose cautele e la successiva inerzia diagnostica a conferire alla condotta dell’anestesista una valenza causale assorbente, in alcun modo smentita dalle risultanze documentali”.
La cartella clinica muta e i motivi di contestazione del sanitario
Nel caso in commento, la cartella clinica resta totalmente muta sia in merito alle modalità di iniezione e gestione dell’anestetico, sia in relazione alle misure adottate dal medico per evitare la crisi sistemica. Da tale carenza, la Corte d’Appello deduce la responsabilità dell’anestesista.
I motivi di impugnazione in Cassazione della sentenza d’appello da parte dell’anestesista si concentrano proprio su questa ricostruzione e cercano di scardinare il percorso logico dei giudici di merito. In estrema sintesi e semplificando, l’anestesista contesta che:
- la consulenza tecnica d’ufficio avrebbe individuato diverse ipotetiche cause della crisi, ugualmente idonee alla causazione del danno alla paziente;
- l’arresto cardiocircolatorio sofferto da quest’ultima sarebbe pertanto conseguenza, anziché di un errore tecnico del medico nella gestione dell’anestetico, del riflesso vagale della paziente;
- la responsabilità dell’anestesista sarebbe stata presunta dai Giudici semplicemente in base alle carenti annotazioni della cartella clinica, “ritenendo che l’omessa descrizione delle modalità di inoculazione dell’anestetico costituisse elemento da cui far discendere presuntivamente la sua esclusiva responsabilità professionale”;
- in tal modo sarebbero state violate le regole di riparto probatorio in giudizio, non avendo in realtà la paziente fornito la prova della condotta professionale che le aveva causato il danno.
Le lacune della cartella clinica ed i riflessi sull’onere della prova in giudizio
Secondo la Corte di Cassazione, che richiama sul punto il suo orientamento consolidato in materia, le contestazioni del medico appena viste sono integralmente destituite di fondamento. In sintesi:
- la cartella clinica non riportava alcuna nota in merito all’adozione, da parte dell’anestesista, delle misure precauzionali necessarie ad evitare l’immissione accidentale del farmaco in sede extratecale o intravascolare (per es., mancata adozione della procedura a due operatori richiesta dalla tecnica), né circa la diagnosi della crisi e tempestiva somministrazione del vasocostrittore;
- proprio muovendo dalla mancanza di tracce documentali, la Corte d’Appello ha potuto desumere gli errori tecnici del medico;
- la Corte d’Appello ha accertato che la condotta del medico – così ricostruita ed accertata – non era stata solo astrattamente idonea a causare il danno, bensì – anche in base alle risultanze della CTU – “l’unica causa probabile dell’evento dannoso”;
- il medico, dal canto suo, non ha fornito prova dell’eventuale “fattore alternativo” (l’ipotetica crisi vagale) idoneo a causare il danno alla paziente.
“Ogniqualvolta l’azione o l’omissione del sanitario siano in sé stesse concretamente idonee a determinare l’evento, il difetto di accertamento di un fattore alternativo ricade negativamente sul soggetto inadempiente…
Una diversa conclusione finirebbe per precludere l’accertamento della responsabilità professionale ogni volta che l’omessa rilevazione di dati clinici – che il sanitario aveva l’obbligo di annotare – impedisca di escludere fattori causali alternativi ed esterni alla condotta (nel caso di specie, la somministrazione del farmaco), pur essendo quest’ultima astrattamente idonea a produrre il danno”.
Ma attenzione: la responsabilità del medico non scaturisce semplicemente (o solamente) da un difetto, per così dire, amministrativo, per l’omessa o cattiva compilazione della documentazione clinica, bensì dalla sua imperizia nell’esecuzione della prestazione medica, che proprio le lacune documentali mirano ad appannare:
“La Corte d’Appello ha correttamente dato rilievo all’incompletezza della cartella clinica, spiegando …. che la responsabilità del medico, il quale non abbia tenuto correttamente la documentazione sanitaria, non si fonda sul mero dato formale della lacuna, ma sul rilievo che tale incompletezza, ove idonea ad impedire l’accertamento del nesso causale, giustifica lo spostamento dell’onere della prova”.
Resta ferma la corresponsabilità della clinica per la violazione commessa dal medico
La Corte di Cassazione aggiunge anche un ulteriore punto di interesse con riferimento agli obblighi di compilazione della cartella clinica, e cioè che
“occorre respingere l’assunto secondo cui la clinica avrebbe dovuto impartire istruzioni specifiche sulla redazione del diario anestesiologico, atteso che la tenuta della cartella clinica è atto di esclusiva pertinenza e responsabilità del sanitario, cui spetta la fedele e analitica descrizione della procedura eseguita quale prestazione intellettuale e professionale che sfugge alla sfera della colpa organizzativa”.
La struttura – al di là della mancanza di eventuali deficit strutturali od organizzativi – resta ad ogni modo corresponsabile del danno derivato dalla condotta individuale dell’anestesista, posto che la struttura sanitaria risponde non solo per fatto proprio (cioè per colpa organizzativa) ma anche per il fatto dei sanitari attraverso i quali eroga la prestazione ai sensi dell’art. 1228 c.c..
“In tema di riparto interno, la responsabilità per i danni cagionati da colpa del medico deve essere ripartita in misura paritaria secondo il criterio presuntivo degli artt. 1298 e 2055 c.c., salvo che la struttura dimostri un’eccezionale, inescusabile e del tutto imprevedibile devianza del sanitario dal programma condiviso di tutela della salute; onere che, nel caso in esame, non può ritenersi assolto con la mera prova della correttezza delle dotazioni farmacologiche o logistiche.
Poiché la responsabilità della struttura ex art. 1228 c.c. è autonoma ma solidale rispetto a quella del medico, l’accertamento del fatto colposo di quest’ultimo implica necessariamente la responsabilità dell’ente debitore, non potendo la clinica andare esente da colpa in assenza di una condotta del sanitario del tutto dissonante rispetto al piano dell’ordinaria prestazione dei servizi di spedalità”.
Per concludere
Alla luce di quanto precede la Cassazione ha cassato la sentenza con limitato riferimento al tema concorrente della struttura sanitaria, appena esaminato, e rinviato la sentenza alla Corte d’Appello di provenienza per una nuova decisione sul punto.
Ci aggiorniamo presto con un nuovo, interessante argomento!
Nel frattempo, resta collegato ed iscriviti alla newsletter per non perdere i prossimi aggiornamenti.
A presto!
LEGGI IL DOCUMENTO