In tema di responsabilità professionale sanitaria, l’eventuale incompletezza della cartella clinica è circostanza di fatto che il giudice può utilizzare per ritenere dimostrata l’esistenza di un valido nesso causale tra l’operato del medico e il danno patito dal paziente soltanto quando proprio tale incompletezza abbia reso impossibile l’accertamento del relativo nesso eziologico ed il professionista abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a provocare il danno
Oggi vi segnalo un’interessante ordinanza della Terza Sezione della Cassazione Civile (n. 25404 del 16 settembre 2025) in tema di incompletezza della cartella clinica e onere della prova in giudizio.
Il caso
Un bimbo nasce con gravi problemi fisici che impongono, a soli nove mesi dalla nascita, l’impianto di un pacemaker; dopo alcuni anni l’apparecchio smette di funzionare, causando anossia cerebrale e stato vegetativo permanente. Il pacemaker viene dunque espiantato e, lo stesso giorno, viene anche distrutto.
I genitori ed i fratelli agiscono dunque in giudizio al fine di ottenere l’accertamento della colpa medica ed il risarcimento dei danni subiti.
Il Tribunale rigetta la domanda, non ravvisando alcuna colpa nell’operato dei medici e delle strutture sanitarie; la Corte di Appello accoglie parzialmente l’impugnazione, ritenendo sussistente una responsabilità dei medici non già nella installazione del pacemaker, quanto negli interventi successivi e nel monitoraggio del funzionamento dell’apparecchio, e un danno biologico al bambino, prima gravemente ferito e poi deceduto. La Corte d’Appello riconosce dunque un diritto al risarcimento del danno trasmissibile agli eredi, ma nega il diritto dei congiunti ad un risarcimento per danni iure proprio.
Anche questa sentenza viene impugnata sotto diversi profili. Vediamo qual è la posizione della Cassazione sul punto specifico della carenza della documentazione clinica.
Carenze della cartella clinica ed onere della prova in giudizio
Uno dei punti di discussione concerne l’incompletezza della documentazione clinica del caso ed il suo impatto sull’onere della prova in giudizio.
La carenza documentale e radiografica aveva reso infatti difficile l’indagine in merito alla correttezza, o meno, dell’impianto del pacemaker e l’individuazione di eventuali responsabilità a livello sanitario; a ciò si aggiunga che la distruzione del pacemaker il giorno stesso dell’espianto aveva reso, in concreto, non indagabile la causa della rottura del dispositivo, che aveva portato il bimbo al decesso.
Secondo i giudici di merito, l’incompletezza della documentazione ed in particolare della cartella clinica e delle radiografie successive all’impianto non può ritorcersi contro il paziente; l’incompletezza documentale porta dunque all’applicazione di presunzioni, in base alle quali deve pertanto presumersi che, nel caso in commento, l’impianto del pacemaker non sia stato corretto e che per tale motivo l’apparecchio si sia poi rotto.
All’opposto, il CNR (Consiglio Nazionale delle Ricerche), ente titolare delle attività specialistiche svolte presso l’Ospedale interessato chiamato in giudizio dall’Azienda USL Toscana Nord Ovest, contesta questa tesi, assumendo che invece dalla consulenza tecnica d’ufficio fosse risultato che l’apparecchio poteva essersi rotto per cause diverse, nessuna delle quali appurata come quella efficiente e certamente attribuibile ai medici. Secondo il CNR, l’incertezza su questo aspetto era incertezza della causa del danno, che rimaneva ignota e che dunque andava posta a carico del danneggiato: sarebbe stato infatti onere dei ricorrenti dimostrare che l’evento era stato causato dai medici, indicando e dimostrando la causa dello stesso.
Incompletezza documentale e responsabilità professionale
Secondo la Suprema Corte, la Corte d’Appello ha giudicato correttamente, richiamando un orientamento oramai consolidato a livello giurisprudenziale secondo il quale
“In tema di responsabilità professionale sanitaria, l’eventuale incompletezza della cartella clinica è circostanza di fatto che il giudice può utilizzare per ritenere dimostrata l’esistenza di un valido nesso causale tra l’operato del medico e il danno patito dal paziente soltanto quando proprio tale incompletezza abbia reso impossibile l’accertamento del relativo nesso eziologico ed il professionista abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a provocare il danno”.
Detto in altre parole, l’inadempimento del medico all’obbligo di corretta e completa compilazione della cartella clinica non può ritorcersi contro il paziente: altrimenti, risulterebbe semplice per un sanitario, già inadempiente ai propri obblighi di cura, “coprire” tale inadempienza lasciando vuoti ed incertezze nella documentazione clinica, tali da rendere impossibile la corretta ricostruzione dei profili di responsabilità professionale.
Non solo: il paziente verrebbe a subire il cd. “danno evidenziale”, cioè perderebbe la chance di dimostrare il proprio diritto (nel caso in commento, la chance di provare, per esempio, la causa della rottura del pacemaker) a causa di errori o mancanze nella compilazione della documentazione medica.
L’incompletezza della cartella clinica è dunque una circostanza di fatto che il giudice può utilizzare – presuntivamente – per ritenere dimostrata l’esistenza di un valido nesso causale tra l’operato del medico e il danno patito dal paziente, ma solo quando:
(1) il paziente alleghi il compimento di una data condotta del sanitario astrattamente idonea a causare il danno;
(2) tale condotta sia verosimile;
(3) la cartella clinica sia incompleta, quindi sia configurabile una violazione dell’obbligo di corretta e completa tenuta della documentazione clinica da parte dei sanitari;
(4) proprio l’incompletezza della cartella clinica abbia reso impossibile l’accertamento del legame eziologico (cioè causa-effetto) tra la condotta del sanitario ed il danno riportato dal paziente.
Si tratta del cd. principio di vicinanza alla prova. Per approfondire l’argomento, vedi anche gli altri post della sezione “documentazione clinica”.
Per concludere
Alla luce di quanto precede, la Corte ha accolto il ricorso dei congiunti del bimbo, cassato la decisione impugnata e rinviato alla Corte di Appello di Genova, in diversa composizione, per una nuova decisione sul caso.
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L’Avvocato Elena Bassan vi augura buone feste! A presto!
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