La cartella clinica è un atto pubblico che esplica la funzione di diario del decorso della malattia e di altri eventi clinici rilevanti, sicché i fatti devono esservi annotati contestualmente al loro verificarsi.
Le attestazioni rese dal pubblico ufficiale mediante annotazione su cartella clinica – e sui documenti che vi accedono, quali il diario clinico e la scheda di dimissioni ospedaliere – debbono rispondere ai criteri di veridicità del contenuto, di completezza delle informazioni e di immediatezza della redazione rispetto all’atto medico descritto e di continuità delle annotazioni, in quanto finalizzate ad asseverare, con fede privilegiata, non solo la verbalizzazione dell’atto medico, ma anche la successione cronologica degli interventi, delle diagnosi, della prognosi e delle prescrizioni.
La descrizione dell’intervento contenuta nella cartella clinica deve dunque essere completa, oltre che veritiera, non potendo essere tale onere assolto attraverso l’implicito rinvio ad altri atti.
In continuità con il mio ultimo post, oggi vi segnalo un’interessante sentenza della Cassazione Penale (n. 17647 del 9 maggio 2025) in tema di documentazione clinica e reato di falso.
Il caso
Una signora viene sottoposta ad intervento di taglio cesareo d’urgenza, ma all’esito dell’intervento si verifica una condizione di severa desaturazione e grave brachicardia, non segnalata da alcun allarme dell’apparecchiatura anestesiologica, posta in modalità silenziosa. Ad accorgersi della drammatica condizione in cui versa la paziente è un medico specializzando, che effettua un massaggio cardiaco ed allerta gli anestesisti. La paziente riporta lesioni gravissime.
Viene aperto un procedimento penale nei confronti del chirurgo capo dell’équipe operatoria presso il reparto di ginecologia e ostetricia, che viene condannato in primo grado per i reati di lesioni colpose gravissime (dal quale viene poi assolto per non aver commesso il fatto) e di falsificazione della cartella clinica.
A quest’ultimo riguardo, il primo operatore dell’intervento viene incolpato per aver attestato – contrariamente al vero – di essere stato informato dall’anestesista, dopo la sutura della breccia uterina, di una notevole brachicardia con ipossiemia della paziente, e del fatto che l’anestesista stessa avrebbe praticato un massaggio cardiaco con somministrazione di farmaci.
In realtà, dalle dichiarazioni rese dagli altri membri dell’équipe operatoria era emerso che, dopo l’estrazione del feto, l’anestesista aveva ventilato manualmente la paziente e si era poi allontana dall’apparecchiatura, alla quale voltava le spalle, senza attivare la ventilazione meccanica, avendo in precedenza disattivato gli allarmi sui parametri vitali. La paziente era pertanto rimasta senza ossigeno e si era trovata in una condizione di grave ipossia che si era protratta per diversi minuti, subendo danni cerebrali irreversibili. Di tale situazione si era accorto lo specializzando, che aveva praticato un massaggio cardiaco fino all’arrivo di un’altra anestesista.
Attraverso la falsificazione della cartella clinica, il ginecologo avrebbe cercato di allontanare da sé, quale capo dell’equipe chirurgica, qualsiasi responsabilità per l’accaduto.
In base all’art. 479 del codice penale, commette il reato di falso ideologico in atti pubblici, “Il pubblico ufficiale, che, ricevendo o formando un atto nell’esercizio delle sue funzioni, attesta falsamente che un fatto è stato da lui compiuto o è avvenuto alla sua presenza, o attesta come da lui ricevute dichiarazioni a lui non rese, ovvero omette o altera dichiarazioni da lui ricevute, o comunque attesta falsamente fatti dei quali l’atto è destinato a provare la verità, soggiace alle pene stabilite nell’articolo 476.”
La sentenza del grado d’appello
Secondo la Corte d’Appello, però, il reato di falso nel caso in commento non sussisterebbe, poiché il problema emerso sulla paziente “era di tipo anestesiologico, non chirurgico” e pertanto difettava un interesse diretto del capo équipe alla alterazione dei fatti (che erano imputabili ad altro operatore, cioè all’anestesista) e che comunque doveva trovare rappresentazione nella cartella anestesiologica.
Secondo la Cassazione, la decisione della Corte d’Appello non coglie nel segno.
Ai fini dell’integrazione del delitto di falsità in atto pubblico, infatti,
“è sufficiente il dolo generico, che consiste nella consapevolezza della immutatio veri (cioè della modifica della verità, N.d.R.), non essendo, invece, richiesto l’animus nocendi vel decipiendi (l’intenzione di nuocere o ingannare, N.d.R.).”
Sono poi interessanti le precisazioni secondo cui:
- si deve escludere il reato quando il falso derivi da una semplice leggerezza, ovvero da una negligenza dell’agente, poiché il sistema vigente non incrimina il falso documentale colposo
- la prova del dolo ben può avvenire attraverso la valutazione di specifici indicatori, e va escluso tutte le volte che la falsità risulti essere oltre o contro la volontà dell’agente, come quando risulti dovuta soltanto ad un mero errore di percezione.
I criteri di veridicità, immediatezza e completezza dei documenti clinici
Più in generale sulle caratteristiche della documentazione clinica, la Cassazione richiama il consolidato orientamento della giurisprudenza di legittimità, secondo cui
“la cartella clinica redatta da un medico di un ospedale pubblico produce effetti incidenti su situazioni giuridiche soggettive di rilevanza pubblicistica e documenta, altresì, le attività compiute dal pubblico ufficiale che ne assume la paternità. Trattasi di atto pubblico che esplica la funzione di diario del decorso della malattia e di altri eventi clinici rilevanti, sicché i fatti devono esservi annotati contestualmente al loro verificarsi…
Ne deriva che le attestazioni rese dal pubblico ufficiale mediante annotazione su cartella clinica – e sui documenti che vi accedono, quali il diario clinico e la scheda di dimissioni ospedaliere – debbono rispondere ai criteri di veridicità del contenuto rappresentativo, nonché di completezza delle informazioni, di immediatezza della redazione rispetto all’atto medico descritto e di continuità delle annotazioni, in quanto finalizzate ad asseverare, con fede privilegiata, non solo la verbalizzazione dell’atto medico, ma anche la successione cronologica degli interventi, delle diagnosi, della prognosi e delle prescrizioni.
La descrizione dell’intervento contenuta nella cartella clinica deve dunque essere completa, oltre che veritiera, non potendo essere tale onere assolto attraverso l’implicito rinvio ad altri atti, tanto più laddove – come nel caso in esame – le complicanze anestesiologiche verificatesi e le condotte tenute dalla anestesista presente in sala operatoria avevano avuto un ruolo centrale nella dinamica dell’intervento e determinante per le conseguenze infauste subite dalla persona offesa”.
Per concludere
Nel caso in commento, secondo la Cassazione, desumere la mancanza dell’elemento soggettivo del reato dall’asserito difetto di interesse del chirurgo – trattandosi di un problema di tipo anestesiologico e non chirurgico – costituisce un errore nell’individuazione del contenuto necessario della cartella clinica e dunque nell’obbligo di rappresentazione gravante su medico, inficiando la valutazione operata in ordine alla sussistenza dell’elemento soggettivo del reato.
Alla luce di quanto precede, la sentenza del grado d’appello è stata annullata con rinvio degli atti per nuovo esame alla Corte d’Appello di provenienza per un nuovo esame.
Ci aggiorniamo presto con un nuovo, interessante argomento.
Nel frattempo, resta collegato ed iscriviti alla newsletter per non perderti i prossimi aggiornamenti.
A presto!
LEGGI LA SENTENZA