Oggi completiamo la prima parte del post già pubblicato sul mio blog nelle scorse settimane con un ulteriore approfondimento concernente gli obblighi per la gestione del rischio a carico delle strutture sanitarie.

L’assunzione diretta del rischio da parte della struttura sanitaria

Già la legge Gelli-Bianco aveva previsto la possibilità, per le strutture sanitarie, di avvalersi di “misure analoghe” – in alternativa alla copertura assicurativa – per la copertura dei rischi di sinistri (cd. assunzione diretta del rischio, o autoassicurazione).

Gli articoli 9 e ss. del Decreto Ministeriale n. 232/2023 indicano le modalità per la scelta dell’autoassicurazione.

Innanzitutto, la scelta deve risultare da apposita delibera approvata dai vertici della struttura sanitaria, che deve evidenziare le modalità di funzionamento e le motivazioni sottese al sistema di autoassicurazione adottato.

In secondo luogo, la struttura che opta per l’assunzione diretta del rischio deve costituire un fondo specifico a copertura dei rischi individuabili al termine dell’esercizio e che possono dar luogo a richieste di risarcimento a carico della struttura (il cd. “fondo rischi”).

L’importo accantonato nel fondo:

1. deve tenere conto della tipologia e della quantità delle prestazioni erogate e delle dimensioni della struttura ed essere sufficiente a far fronte, nel continuo, al costo atteso per i rischi in corso al termine dell’esercizio;
2. va utilizzato esclusivamente per il risarcimento danni derivante dalle prestazioni sanitarie erogate, senza vincolo di indisponibilità in termini di cassa.

Qualora, a seguito dell’utilizzo del fondo, l’importo residuo sia ritenuto insufficiente a far fronte ai rischi in corso d’esercizio, il fondo deve essere ricostituito immediatamente, e comunque entro l’esercizio in corso ( sempre salva la possibilità di stipulare apposita polizza assicurativa a copertura dell’eventuale esaurimento del fondo).

In aggiunta a quanto sopra, la struttura deve costituire un “fondo riserva sinistri”, allo scopo di mettere a riserva per competenza i risarcimenti relativi a sinistri, che deve comprendere l’ammontare complessivo delle somme necessarie per far fronte alle richieste di risarcimento presentate nel corso dell’esercizio o nel corso di quelli precedenti, relative a sinistri denunciati e non ancora pagati e relative spese di liquidazione.

L’art. 12 prevede le modalità di interoperabilità tra i due fondi al fine di evitare la duplicazione degli importi accantonati per uno stesso evento.

La congruità degli accantonamenti nei due fondi deve essere certificata da un revisore legale ovvero dal collegio sindacale.

La struttura, in completa o parziale auto-ritenzione del rischio o con copertura assicurativa, gestisce il sinistro, avvalendosi di un apposito Comitato Valutazione Sinistri, proprio o in convezione, previa individuazione del ruolo e delle funzioni con apposito regolamento o atto organizzativo (art. 15, co. 2).

I protocolli di gestione congiunta dei sinistri

È interessante notare che, nel caso in cui la struttura sanitaria decida di gestire il rischio in parte in autoassicurazione e in parte con assicurazione, l’art. 15 del Decreto Ministeriale prevede che i rapporti tra assicuratore e struttura vengano stabiliti in appositi protocolli di gestione, che devono essere obbligatoriamente stipulati tra le parti ed inseriti in polizza, volti a disciplinare, in particolare, i criteri e le modalità di gestione coordinata, liquidazione e istruzione del sinistro, nonché di valutazione del danno da risarcire.

I protocolli di gestione garantiscono il massimo coordinamento tra l’assicuratore e la struttura nei processi liquidativi, anche ai fini di una formulazione condivisa dell’offerta, a tutela dei terzi danneggiati e della qualità del servizio complessivamente erogato.

Come va valutato e gestito il rischio?

La struttura deve innanzitutto identificare annualmente i principali rischi di responsabilità civile in ambito sanitario ai quali la stessa è esposta e le azioni necessarie per la loro mitigazione, beninteso senza nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica.

I rischi vanno valutati, gestiti e monitorati in un’ottica attuale e prospettica, attraverso un processo di analisi che include una valutazione sia delle prestazioni sanitarie offerte sia dell’utenza che ne usufruisce, anche al fine – nel caso di ricorso all’assicurazione – di fornire all’assicuratore le informazioni minime sul rischio specifico da assicurare per la corretta quotazione del premio.

Per la determinazione del fondo rischi e del fondo riserva sinistri, i processi di valutazione devono essere effettuati su base continuativa e tenere conto dell’insorgenza di nuovi rischi nascenti dall’offerta di nuove prestazioni sanitarie o dal mutamento di quelle già fornite.

La struttura deve infine predispone una relazione annuale sull’adeguatezza ed efficacia dei processi di valutazione dei rischi, sul raffronto tra le valutazioni effettuate e i risultati emersi, nonché sulle criticità riscontrate, proponendo i necessari interventi migliorativi.

Funzioni per il governo del rischio assicurativo e valutazione dei sinistri

Le strutture sanitarie sono tenute ad istituire al proprio interno la funzione valutazione dei sinistri, che sia in grado di valutare sul piano medico-legale, nonché clinico e giuridico, la pertinenza e la fondatezza delle richieste indirizzate alla struttura.

Le competenze minime obbligatorie, interne o esterne, che la struttura deve garantire sono le seguenti:

1. medicina legale;
2. perito («loss adjuster»);
3. avvocato o altra figura professionale, con competenze giuridico-legali, dell’ufficio aziendale incaricato della gestione dei sinistri;
4. gestione del rischio («risk management»).

Tale funzione dovrà inoltre avere le cognizioni richieste e fornire il necessario supporto ai fini della determinazione di corrette e congrue poste da inserire in bilancio relativamente ai fondi per la gestione diretta del rischio. Il tutto, beninteso, senza nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica.

Obblighi di pubblicità e trasparenza in capo alle strutture e agli esercenti le professioni sanitarie

Il Decreto ribadisce infine gli obblighi in tema di pubblicità e trasparenza a carico sia delle strutture (già previsti dalla Legge Gelli-Bianco) che dei professionisti sanitari.

In particolare, viene previsto che le strutture sanitarie rendano disponibili, mediante pubblicazione sul proprio sito internet, i dati relativi a tutti i risarcimenti liquidati nell’ultimo quinquennio, relativi a:

– lesioni personali e decessi

– violazioni della disciplina in materia di trattamento dei dati personali

– violazioni del consenso legati all’esercizio dell’attività di prevenzione, diagnosi, cura, assistenza e riabilitazione

– ricerca scientifica, formazione e ogni altra attività connessa all’esercizio di una professione sanitaria.

Va poi resa nota, sempre mediante pubblicazione nel sito internet, la denominazione dell’impresa che presta la copertura assicurativa della responsabilità civile verso i terzi e verso i prestatori d’opera, “indicando per esteso i contratti, le clausole assicurative ovvero le altre analoghe misure che determinano la copertura assicurativa”, e ciò al fine di rendere possibile l’azione diretta nei confronti dell’assicurazione da parte del paziente danneggiato (art. 12 Legge Gelli-Bianco).

I professionisti sanitari, analogamente agli altri professionisti iscritti ad albi, devono rendere noti al cliente, al momento dell’assunzione dell’incarico, gli estremi della polizza stipulata per la responsabilità professionale e il relativo massimale (art. 3, co. 5, lett. e) D.L. 13 agosto 2011, n. 138, come convertito).

Entrata in vigore e termine per l’adattamento dei contratti in corso

L’art. 18 prevede infine che gli assicuratori sono tenuti ad adeguare i contratti di assicurazione ai requisiti minimi previsti dal Decreto Ministeriale entro 24 mesi dall’entrata in vigore dello stesso (cioè entro il 28 febbraio 2026). Entro lo stesso termine, le strutture sanitarie in regime di autoassicurazione devono adeguare le misure organizzative e finanziarie adottate.

Le polizze pluriennali aggiudicate nell’ambito di bandi pubblici, se non liberamente rinegoziabili tra le parti, restano in vigore fino alla scadenza naturale del contratto e comunque non oltre 24 mesi dall’entrata in vigore del Decreto.