Al direttore sanitario vanno riconosciute plurime attribuzioni, incluse quelle di carattere manageriale e medico-legale, in quanto egli verifica l’appropriatezza delle prestazioni medico-chirurgiche erogate, la corretta conservazione dei farmaci, organizza la logistica dei pazienti e, soprattutto, governa la gestione del rischio clinico.

Il direttore sanitario è il garante ultimo dell’assistenza sanitaria ai pazienti e del coordinamento del personale sanitario operante nella struttura, affinché tale attività sia sempre improntata a criteri di qualità e di sicurezza.

Oggi vi segnalo un’interessante pronuncia della Cassazione Penale (Sez. IV, n. 32477 del 19 febbraio 2019) che riassume in modo efficace i compiti e le responsabilità del direttore sanitario di struttura sanitaria privata.

Il caso

Nel 2010, una signora in stato di gravidanza gemellare viene sottoposta a parto cesareo presso una struttura sanitaria privata. Si tratta di una paziente che presenta svariati fattori di rischio: anemia, obesità, gemellarità del parto e due pregressi parti cesarei.

I due bambini vengono estratti vivi ma, rilevata la condizione di placenta percreta, il ginecologo procede prima ad un tentativo di secondamento manuale e poi ad isterectomia sub-totale.

Vengono effettuate alcune trasfusioni ma non viene installato drenaggio nel cavo pelvico per il monitoraggio della perdita ematica, che di fatto prosegue in modo abbondante e non visibile.

Quando l’emorragia viene rilevata la paziente è in stato di shock emorragico; la struttura dove si trova ricoverata è priva di emoteca e non attrezzata per la gestione delle possibili complicanze. La paziente viene dunque trasferita in altra struttura ma, ormai in condizioni disperate, decede dopo poche ore.

Il ginecologo viene imputato per l’omicidio colposo della paziente; vengono altresì imputati a titolo di cooperazione colposa nel delitto l’anestesista ed il direttore sanitario della struttura.

Il Tribunale condanna i tre sanitari per i capi d’imputazione indicati; la Corte d’appello conferma le condanne. Oggi esaminiamo l’esito del ricorso in Cassazione.

La posizione del direttore sanitario della casa di cura

Nel caso in commento, il direttore sanitario viene accusato principalmente di non aver applicato la Raccomandazione del Ministero Salute n. 6 del 31 marzo 2008 per la prevenzione del decesso materno e, in particolare:

• per non aver impedito l’effettuazione di parti cesarei nella Casa di Cura, priva dei requisiti strutturali per gestire le possibili complicanze post partum;
• per l’omesso stoccaggio in sala parto di sacche di emazie o di plasma proporzionato al numero dei parti assistiti;
• per l’accettazione di gestanti senza previsione di adeguate procedure, in assenza di un sanitario di riferimento e senza preventiva valutazione del diario clinico;
• per l’omessa organizzazione di periodiche esercitazioni per il trattamento delle emergenze post partum.

La difesa del direttore sanitario si basa essenzialmente sull’affermazione di essere responsabile degli aspetti organizzativi ed igienico – sanitari della struttura, ma non della gestione clinica dei pazienti, dell’organizzazione del reparto o dell’unità di Ostetricia-Ginecologia: avrebbe dunque dovuto essere censurato l’operato dell’allora primario di reparto, il quale non aveva verificato i ricoveri e la situazione di rischio della paziente prima di accettarla e sottoporla a trattamento sanitario, nonché la possibilità di indirizzarla verso un presidio sanitario più sicuro, e non aveva informato il Direttore Sanitario o il Direttore Generale di possibili inidoneità e carenze strutturali o organizzative.

Le principali norme concernenti i compiti del direttore sanitario

La sentenza antepone alla trattazione del procedimento un breve excursus sui compiti e sulle responsabilità del direttore sanitario di struttura privata, che si riporta di seguito e che ci aiuta nella comprensione della soluzione data al caso.

“L’indicazione dei compiti del direttore sanitario risale all’art. 53 della I. 12 febbraio 1968, n. 128, che prevede l’obbligatoria nomina di tale figura professionale in ogni casa di cura privata, prevedendo un rapporto diretto del medesimo col medico provinciale (ora A.S.L.); il primo «risponde personalmente […] dell’«organizzazione tecnico-funzionale» e del «buon andamento dei servizi igienico-sanitari».

Il direttore sanitario, quindi, costituisce un diretto referente, nell’ambito delle strutture sanitarie private, degli organi pubblici titolari dei poteri di controllo ed intervento sull’attività delle strutture stesse.

Egli, pertanto, assume la responsabilità della gestione della casa di cura sotto il profilo sanitario e, per quanto attiene all’organizzazione, dei diversi servizi tecnici della casa di cura stessa.

I compiti del direttore sanitario si sono successivamente estesi all’espletamento di compiti di controllo, vigilanza e sorveglianza previsti da ulteriori fonti legislative.

L’art. 5 del d.P.R. 27 marzo 1969, n. 128 disciplina le attribuzioni del direttore sanitario, tra le quali vanno evidenziate:

a) la previsione degli schemi di norme interne per la organizzazione dei servizi tecnico-sanitari;

b) le decisioni sull’impiego, sulla destinazione, sui turni e sui congedi del personale sanitario, tecnico, ausiliario ed esecutivo addetto ai servizi sanitari dell’ospedale cui è preposto in base ai criteri fissati dall’amministrazione;

c) la vigilanza sul personale da lui dipendente;

d) la vigilanza sulle provviste necessarie per il funzionamento sanitario dell’ospedale e per il mantenimento dell’infermo.

L’ampiezza e la rilevanza dei compiti del direttore sanitario delle strutture sanitarie private trovavano espressa conferma nel d.P.C.M. 27 giugno 1986 n. 495600 («Atto di indirizzo e coordinamento dell’attività amministrativa delle Regioni in materia di requisiti delle case di cura private»), che all’art. 27 stabilisce che «il direttore sanitario cura l’organizzazione tecnico sanitaria della casa di cura privata sotto il profilo igienico ed organizzativo, rispondendone all’amministrazione e all’autorità sanitaria competente»; «propone all’amministrazione, d’intesa con i responsabili dei servizi, l’acquisto di apparecchi, attrezzature ed arredi sanitari […]; vigila sul funzionamento dell’emoteca […]».

In ordine alle regole rilevanti nel caso di cui ci si occupa, al direttore sanitario compete la vigilanza sul funzionamento dell’emoteca e su tutti gli aspetti della materia trasfusionale (si veda la l. 4 maggio 1990, n. 107 e le previsioni analitiche di cui al decreto del Ministero della Sanità del 27 dicembre 1990).

Le disposizioni dettate in questa materia dal decreto del Ministero della Sanità in data 10 settembre 1995 qualificano il direttore sanitario quale referente diretto per la gestione delle problematiche relative all’impiego del sangue all’interno della clinica: vedi, in particolare, l’art. 4, che affida al direttore sanitario la responsabilità della gestione della frigoemoteca, con ciò estendendo il mero controllo sul funzionamento alla vigilanza su tutte le attività di approvvigionamento e distribuzione del sangue nella casa di cura; l’art. 5, che affida al direttore sanitario il compito di organizzare il trasporto del sangue.

Di particolare importanza nel caso in commento è anche la Raccomandazione Ministero Salute n. 6 del 31 marzo 2008 per la “prevenzione della morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto“, rivolta alle direzioni sanitarie e diretta a «incoraggiare l’adozione di appropriate misure assistenziali e organizzative per evitare o minimizzare l’insorgenza di eventi avversi nell’assistenza al parto e al post-partum in modo da ridurre la mortalità potenzialmente evitabile»”, qui allegata.

La responsabilità del direttore sanitario nel caso in commento

Alla luce di quanto precede, la Cassazione ha disatteso la tesi difensiva del direttore sanitario secondo cui, da un lato, la responsabilità sulla struttura sanitaria e sulle procedure organizzative spetterebbe al dirigente sanitario e, dall’altro lato, la responsabilità del reparto andrebbe attribuita al solo primario.

“Al direttore sanitario, infatti, vanno riconosciute plurime attribuzioni, tra le quali … vanno ricomprese quelle di carattere manageriale e medico-legale, in quanto egli verifica l’appropriatezza delle prestazioni medico-chirurgiche erogate, la corretta conservazione dei farmaci, organizza la logistica dei pazienti e, soprattutto, governa la gestione del rischio clinico.

Il direttore sanitario è il garante ultimo dell’assistenza sanitaria ai pazienti e del coordinamento del personale sanitario operante nella struttura, affinché tale attività sia sempre improntata a criteri di qualità e di sicurezza.”

Sono state attribuite al direttore sanitario tutte le responsabilità per le carenze strutturali della casa di cura rilevate nel caso concreto: dall’omessa predisposizione di un adeguato meccanismo interno all’ospedale di verifica delle condizioni della paziente all’atto dell’ingresso, al fine di stabilire l’adeguatezza della struttura alla risoluzione delle problematiche di salute della medesima, fino alla mancata predisposizione di un protocollo per le situazioni di emergenza quale quella prospettatasi nella caso in esame.

La Corte ha dunque giudicato la condotta del direttore sanitario come superficiale ed imprudente, in aggiunta a quella dei medici, i quali a loro volta avrebbero dovuto tener conto delle condizioni della struttura e della paziente nonché dell’assenza di precise direttive in materia, così da determinarsi diversamente e adottare maggiori cautele per prevenire situazioni di emergenza.

In conclusione, la Corte ha affermato che al direttore sanitario di una casa di cura privata spettano poteri di gestione della struttura e doveri di vigilanza ed organizzazione tecnico-sanitaria, compresi quelli di predisposizione di precisi protocolli inerenti al ricovero dei pazienti, all’accettazione dei medesimi, all’informativa interna di tutte le situazioni di rischio, alla gestione delle emergenze, alle modalità di contatto di altre strutture ospedaliere cui avviare i degenti in caso di necessità e all’adozione di scorte di sangue e/o di medicine in caso di necessità.

“Il conferimento dei suindicati poteri comporta l’attribuzione al direttore sanitario di una posizione di garanzia giuridicamente rilevante, tale da consentire di configurare una responsabilità colposa per fatto omissivo per mancata o inadeguata organizzazione della casa di cura privata, qualora il reato non sia ascrivibile esclusivamente al medico e/o ad altri operatori della struttura.

Tale colpa di “organizzazione”, da intendersi in senso normativo, è fondata sul rimprovero derivante dall’inottemperanza da parte del direttore sanitario di adottare le cautele organizzative e gestionali, necessarie a prevenire la commissione dei reati previsti tra quelli idonei a fondare la responsabilità della casa di cura.”

Per tali ragioni, la sentenza oggetto d’impugnazione è stata annullata, ma senza rinvio agli effetti penali perché i reati ascritti agli imputati erano ormai estinti per prescrizione.

Ci aggiorniamo la prossima settimana con un altro interessante argomento!

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Cassazione Penale, Sez. IV, n. 32477 del 19 febbraio 2019

Raccomandazione del Ministero Salute n. 6 del 31 marzo 2008

Raccomandazione Ministero Salute n. 6 del 31 marzo 2008-Integrazione