La qualità del paziente non rileva ai fini della completezza ed effettività del consenso, bensì sulle modalità con cui è veicolata l’informazione, ossia nel suo dispiegarsi in modo adeguato al livello culturale del paziente stesso, in forza di una comunicazione che adotti un linguaggio a lui comprensibile in ragione dello stato soggettivo e del grado di conoscenze specifiche di cui dispone
Dopo aver esaminato il tema del contenuto ed estensione degli obblighi informativi del professionista medico, continuiamo a trattare del consenso informato concentrandoci su vari dettagli delle modalità di veicolazione dell’informazione al paziente.
Comunicare correttamente con il paziente: la qualità personale dell’interlocutore conta
Secondo la Cassazione, la qualità e la cultura del paziente non rilevano ai fini della completezza ed effettività del consenso: anche se il paziente è persona colta, non si può dare per scontato che conosca le caratteristiche della malattia e le possibili conseguenze del trattamento sanitario prospettato. Tali qualità del paziente sono invece importanti per decidere come deve venire veicolata l’informazione al fine di raccoglierne il consenso.
L’informazione deve essere semplice e comprensibile
L’informazione data al paziente deve essere semplice e facilmente intellegibile, alla luce di tutte le caratteristiche rilevanti dello stesso, incluse:
- età
- comprensione linguistica
- personalità e condizione psicologica
- situazione ambientale
- cultura generale
- conoscenze specifiche in campo medico (quasi sempre inesistenti)
Si veda, al riguardo, anche il mio precedente post Come informare correttamente il paziente sui risultati diagnostici.
In caso di cittadino straniero con limitazioni linguistiche, andrà valutata la necessità di un interprete od utilizzato materiale informativo e/o audiovisivo che consenta al paziente di comprendere compiutamente ciò che verrà effettuato.
Conciliare la completezza dell’informazione con le esigenze di stabilità emotiva del paziente
L’informazione data al paziente dovrà essere veritiera, ovverosia non falsamente illusoria, ma al contempo prudente ed accompagnata da ragionevole speranza, con modi tali da non ferire la sensibilità della persona: “Il medico adegua la comunicazione alla capacità di comprensione della persona assistita o del suo rappresentante legale … tenendo conto della sensibilità e reattività emotiva dei medesimi, in particolare in caso di prognosi gravi o infauste, senza escludere elementi di speranza” (Codice di deontologia medica, art. 33).
Uno dei problemi più delicati che il medico si trova ad affrontare è quello di conciliare il dovere di dare una informazione piena ed esaustiva sulla situazione del paziente, con quello di evitare ripercussioni psicologiche negative sul destinatario dell’informazione, specie in caso di prognosi infausta. Anche i giudici ne sono perfettamente coscienti:
“l’attuale evoluzione dell’esperienza giuridica ha lasciato i medici sovraesposti, soli dinanzi alla tragica scelta se cautelarsi contro azioni di responsabilità, anche a costo di provocare un grave shock al paziente; oppure tutelare innanzitutto la salute di quest’ultimo, anche a costo di esporsi al rischio di azioni giudiziarie”
(così il Consigliere di Cassazione Marco Rossetti nella sua relazione al seminario “Consenso informato e responsabilità medica”, 30 marzo 2011).
Il consenso deve essere attuale e continuato
Il consenso, per essere considerato valido, deve essere raccolto in prossimità dell’atto terapeutico, ma – in quanto possibile – deve lasciare al paziente un ragionevole lasso di tempo per valutare le informazioni ricevute ed eventualmente consultarsi con altro medico di fiducia. Qualora, per contro, i tempi si prolunghino, è prudente rinnovare informativa e raccolta del consenso.
Il consenso, inoltre, deve essere continuato. Esso non può essere prestato una tantum all’inizio della cura, ma è necessario comunicare al paziente i rischi connessi specificamente ad ogni singolo atto terapeutico o diagnostico, a ciascuna fase e stato del trattamento ed a ciascun cambiamento in itinere della cura suscettibile di cagionare autonomi rischi, e/o rinnovare periodicamente l’informazione e la raccolta esplicita del consenso, in caso di prestazioni omogenee reiterate nel tempo. Analogamente, va considerato che il paziente è libero di revocare il consenso in qualsiasi momento.
La richiesta di uno specifico intervento chirurgico avanzata dal paziente può farne presumere il consenso a tutte le operazioni preparatorie e successive che vi sono connesse; tuttavia, in interventi complessi che presentino varie fasi che assumano una propria autonomia gestionale e diano luogo a scelte operative diversificate, ognuna delle quali presenti rischi specifici e distinti – per esempio, l’anestesia – l’obbligo di informazione (e di raccolta del consenso) si estende anche a ciascuna delle singole fasi ed ai rispettivi rischi (vedi Cassazione Civile, Sez. III, n. 14638 del 30 luglio 2004).
Non dimentichiamo le condizioni di dotazione della struttura sanitaria
In caso di intervento chirurgico o di altra terapia specialistica o accertamento diagnostico invasivi, il dovere del medico di informare il paziente si estende anche allo stato di efficienza e al livello di dotazioni della struttura sanitaria in cui presta la sua attività.
Pertanto, la necessaria attualità del consenso riguarda anche la concreta, magari momentaneamente carente situazione ospedaliera in rapporto alle dotazioni e alle attrezzature, e al loro regolare funzionamento nel momento in cui la prestazione deve essere erogata, in modo che il paziente possa non soltanto decidere se sottoporsi o meno all’intervento, ma anche se farlo in quella struttura ovvero chiedere di trasferirsi in un’altra.
Il consenso deve essere personale, ma non imposto
Deve escludersi che l’informazione (e quindi il consenso che su essa si fonda) possa essere data a persona diversa dal paziente, quando questi sia maggiorenne e capace, e ciò salvo che sia il paziente stesso a chiedere espressamente di non essere informato, o di delegare l’informazione ad un terzo (Codice di deontologia medica, art. 33).
Cosa succede se il paziente non può validamente esprimere il consenso?
La personalità del consenso si atteggia diversamente nei casi di ridotta o assente capacità di intendere e volere ovverosia, in sintesi:
° paziente legalmente incapace di intendere e volere: il consenso alle procedure diagnostiche e/o agli interventi terapeutici deve essere prestato da chi ne ha la rappresentanza legale (tutore, amministratore di sostegno con poteri specifici etc.);
° analogamente per il paziente minore: il consenso deve essere prestato dai genitori. In ogni caso, il minore (e, nei limiti del possibile, l’incapace mentale) andrà coinvolto dal medico nel processo decisionale affinché comprenda la sua condizione di salute e gli interventi diagnostico-terapeutici programmati;
° paziente pur legalmente capace, che si trovi anche temporaneamente in stato d’incapacità di intendere e di volere (es. paziente incosciente): qualora vi sia l’urgenza ed indifferibilità di un trattamento terapeutico anche rischioso, il medico non andrà incontro a responsabilità per avere omesso di informare il paziente (impossibilitato a prestare il consenso), quando la sua condotta sia giustificata dalla necessità di evitare un imminente pericolo per la vita o danno grave alla salute del paziente, ai sensi dell’art. 54 c.p.. Si parla in questi casi di consenso presunto, perché si può ragionevolmente presumere che una persona ragionevole, in quella situazione, avrebbe espresso il suo consenso. Lo stato di necessità andrà registrato in cartella clinica.
Resta aperto il problema di conciliare lo stato di necessità con l’eventuale dissenso alle cure previamente – e validamente – manifestato da parte del paziente (art. 36 del Codice di Deontologia).
Il caso
Nel mese di gennaio di quest’anno, l’amministratore di sostegno di un paziente affetto da distrofia miotica di Steinert in fase avanzata presenta ricorso al Giudice tutelare di Modena per conseguire autorizzazione ai medici a procedere a tracheotomia a carico del beneficiario.
Il paziente, ricoverato nel reparto di neurorianimazione, è intubato ed impossibilitato a qualsiasi forma di interazione: in altri termini, non è più in grado di esprimere il suo consenso all’intervento.
Secondo i medici, la tracheotomia rappresenta l’unica possibilità di salvare la vita al paziente, non essendovi alternative terapeutiche; l’amministratore di sostegno riferisce che tuttavia che la persona aveva espresso in più di un’occasione la volontà di “continuare a vivere senza la tracheotomia”.
Secondo il Giudice,
* la volontà espressa dal paziente (il desiderio di continuare a vivere, ma senza essere tracheotomizzato), è contraddittoria e non può dunque essere tenuta in considerazione
* il decreto di nomina dell’amministratore di sostegno non gli conferisce alcun potere di natura medico-sanitario in sostituzione o in affiancamento al beneficiario
* è esclusa l’antigiuridicità dell’atto medico compiuto in difetto di consenso medico-sanitario del paziente, quando lo stesso sia stato effettuato in stato di necessità
* nel caso in esame sussiste uno stato di necessità, posto che l’intervento di tracheotomia è indispensabile, secondo la miglior scienza medica, per garantire la sopravvivenza del paziente
Alla luce delle suindicate considerazioni, il Giudice rigetta il ricorso, statuendo che
“compete alla responsabilità del personale medico-sanitario assicurare al paziente cure necessarie alla sua sopravvivenza sussistendo uno stato di necessità, senza che il consenso informato della persona in materia possa essere sostituito e surrogato dall’amministratore di sostegno” (vedi Tribunale di Modena, ord. 18 gennaio 2018 – GT Dott. Masoni)
Resta problematica la gestione delle emergenze
Anche nei casi di intervento d’urgenza o in emergenza, ma con paziente cosciente e lucido, il consenso andrà acquisito in forma esplicita, se necessario con informativa semplificata o verbale, prospettando comunque sempre i rischi del trattamento e del non-trattamento e le alternative terapeutiche eventualmente disponibili. Resta, in questi casi, il problema di garantire l’effettività del consenso al trattamento, da un lato, e quello di documentare informativa e consenso in caso di successiva contestazione.
Per converso, non sarà necessario il consenso del paziente quando ricorrano i presupposti del trattamento sanitario obbligatorio (Articolo 33 Legge n. 833 del 1978).
È evidente che quelle che precedono sono semplificazioni di massima che andranno poi specificamente valutate e declinate a seconda di casi – e sulla base delle casistiche – specifici.
La prossima settimana ci occuperemo delle conseguenze della violazione dell’obbligo informativo.
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A PRESTO!
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Articolo 33 Legge n. 833 del 1978
